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              第4回サマースクール参加申し込み

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              氏名ふりがな(名)*
              勤務先または学校名*
              所属* Department: ex.Sales and marketing division / Prof.xxx's laboratory
              会員種別*
              会員番号
              メールアドレス*
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              連絡先住所* -
              サマースクール*
              参加者については、学会で期間中の「損害保険」の申し込みをさせていただきます。保険料は参加費に含まれています。
              その関係で以下のご登録をお願いいたします。(情報は契約に使うため、学会事務局のみが管理いたします。
              性別*
              生年月日*
              参加費10,000円は事前振込必須です。登録後、自動返信メールに記載した、三菱UFJ銀行かゆうちょ銀行のいずれかに8/30(金)までにお振込み下さい
              振込にあたり請求書の必要有無をチェック下さい。
              領収書形式希望*
              ※領収書形式にその他を選択した場合は入力してください。
              請求書の要不要*
              ※郵送が必要な場合は下記をご記入ください
              「請求書必要」の方の郵送先ですが、上記登録の「連絡先住所」以外を希望される場合は、備考欄に記入してください。
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