第4回サマースクール参加申し込み

氏名(姓)*
氏名(名)*
氏名ふりがな(姓)*
氏名ふりがな(名)*
勤務先または学校名*
所属* Department: ex.Sales and marketing division / Prof.xxx's laboratory
会員種別*
会員番号
メールアドレス*
メールアドレスの確認*
電話番号* - -
連絡先住所* -
サマースクール*
参加者については、学会で期間中の「損害保険」の申し込みをさせていただきます。保険料は参加費に含まれています。
その関係で以下のご登録をお願いいたします。(情報は契約に使うため、学会事務局のみが管理いたします。
性別*
生年月日*
参加費10,000円は事前振込必須です。登録後、自動返信メールに記載した、三菱UFJ銀行かゆうちょ銀行のいずれかに8/30(金)までにお振込み下さい
振込にあたり請求書の必要有無をチェック下さい。
領収書形式希望*
※領収書形式にその他を選択した場合は入力してください。
請求書の要不要*
※郵送が必要な場合は下記をご記入ください
「請求書必要」の方の郵送先ですが、上記登録の「連絡先住所」以外を希望される場合は、備考欄に記入してください。
請求書宛名

送付先住所
備考
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